Reabilitarea cognitivă în Schizofrenie și psihoze
În ultimii 30 de ani, s-au înregistrat progrese substanțiale în înțelegerea neurobiologiei și a tratamentului schizofreniei; aceste progrese au fost însoțite de o îmbunătățire generală modestă a stării generale a pacientului diagnosticat cu schizofrenie.
Deficitul cognitiv este o caracteristică de bază a simptomatologiei schizofreniei. Deși acest deficit cognitiv al pacienților cu schizofrenie a fost observat încă de la primele descrieri ale afecțiunii, denumită la început “dementia praecox” de către psihiatrul german Emil Kraepelin (1896) care o descria că fiind o demență juvenilă, toate efortutile cercetărilor s-au concentrat în special pe reducerea simptomelor caracterizate prin idei delirante sau halucinații. Tratamentele farmacologice dezvoltate au eșuat în ceea ce privește tratamentul deficitului cognitiv în schizofrenie, acestea aducând mici îmbunătățiri în acest domeniu.
Recent, simptomele schizofreniei au fost clasificate în simptome pozitive, negative, cognitive și afective. Simptomele cognitive au fost recunoscute că fiind un domeniu simptomatic major în schizofrenie. În ultimii ani cercetările în domeniu s-au adresat în special ameliorării deficitelor cognitive.
Deficitul cognitiv în schizofrenie
Funcția cognitivă este un proces mental care implică mai multe abilități intelectuale precum percepția, raționamentul și amintirile. S-a demonstrat că deficitul cognitiv, mai ales în ceea ce privește viteză de procesare a informațiilor, atenția, memoria și funcțiile executive accentuează diminuarea severă a funcționalitatii pacientului.
Unii oameni întâmpină dificultăți cognitive, de tipul problemelor în structurarea gândurilor sau a tulburărilor de memorie, tulburări ale abilităților de rezolvare a problemelor sau ale capacității de planificare, în plus față de experiențele de tip psihotic, precum halucinații auditive sau ideația paranoidă. Dovezile au arătat o puternică asociere dintre deficiența cognitivă și funcționarea în viața de zi cu zi, cum ar fi angajarea, relațiile interpersonale și viață independentă.
Scurtă descriere a domeniilor cognitive care sunt mai afectate și raportate frecvent la persoanele cu schizofrenie
Pacienții cu schizofrenie prezintă deficite cognitive severe cum ar fi scăderea abilităților de testare a realității. Testarea realității este capacitatea de a distinge sursă experiențelor interne de realitatea exterioară. În timpul sarcinilor de monitorizare a realității, pacienții cu schizofrenie comit erori în identificarea elementelor „am inventat”, ei prezentând o activare anormal de scăzută a cortexului prefrontal medial (mPFC), o regiune care susține cogniția autoreferențială.
Mai mult, indivizii cu funcționarea cognitivă afectată pot avea, de asemenea, dificultăți să răspundă în mod adecvat la diferite activități care se referă la îngrijirea de sine, cu scăderea abilităților sociale inclusiv menținerea uneor relații interpersonale, precum și a abilităților profesionale.
Deficitele cognitive pot împiedica aproape toate aspectele vieții și, prin urmare, reprezintă o țintă importantă pentru intervențiile care vizează îmbunătățirea calității vieții.
Tratamentul farmacologic al schizofreniei vizează reducerea simptomelor, dar tulburările neurocognitive și cogniția socială, care nu sunt îmbunătățite de medicamentele actuale, sunt mai predictive pentru un rezultat funcțional slab decât sunt simptomele clinice ale halucinațiilor și iluziilor. Medicamentele utilizate în tratamentul schizofreniei, în general, nu se adresează și disfuncțiilor cognitive, de unde necesitatea intervențiilor alternative. În acest sens a fost dezvoltată o terapie denumită „remediere cognitivă“, care abordează direct aceste dificultăți. Acest tip de terapie poate ajuta la soluționarea provocărilor „vieții reale“, cum ar fi găsirea și păstrarea unui loc de muncă și uneori se poate dovedi utilă în combinație cu alte terapii psihologice, astfel reducând numărul de sesiuni de terapie necesare.
Terapia de stimulare cognitivă asistată de computer
Studiile realizate în ultimele două decenii au arătat că terapia prin stimulare cognitivă asistată de computer este un tratament care s-a dovedit că produce îmbunătățiri ale cogniției precum și restabilirea activității creierului prin stimularea neuroplasticității la persoanele cu schizofrenie.
Această terapie implementează principii de neuroplasticitate bazate pe învățare pentru a restabili procesele neuromodulatoare care stau la baza structurii, funcției și conexiunilor din creier care susțin abilitățile perceptive, cognitive, sociale și motorii adesea perturbate în tulburările psihotice. Mecanismul de bază al antrenamentului cognitiv computerizat bazat pe neuroplasticitate este menit să inducă schimbări pe scară largă atât în reprezentările corticale, cât și în cele subcorticale.
S-a demonstrat recent că antrenamentul cognitiv direcționat are o eficiență moderată până la ridicată atunci când este administrat în medii atent controlate. Metoda de antrenament vizează sistemul de procesare auditivă și vizuală al creierului, știut fiind faptul că deficitele cognitive se corelează cu deficitele de percepție auditivă și de învățare verbală ale pacienților. De asemenea, programul de reabilitare cognitivă aduce îmbunătățiri semnificative ale funcționalității pacientului. Terapia de remediere cognitivă pentru schizofrenie este o terapie comportamentală, o intervenție bazată pe antrenament care are că scop îmbunătățirea proceselor cognitive (atenție, memorie, funcţie executivă, cogniţie socială sau metacogniţie).
Mai multe studii au arătat o îmbunătățire cognitivă semnificativă după aplicarea stimulării cognitive computerizate
Multe abordări au fost dezvoltate în ultimii cincisprezece ani, cum ar fi terapia prin stimulare cognitivă asistată de computer. Mai multe studii au arătat o îmbunătățire cognitivă semnificativă după aplicarea acestui program de terapie. În ultimele decenii, mai multe tehnici de remediere cognitivă (computerizate și necomputerizate) au fost concepute atât pentru aplicare individuală, cât și pentru grupuri.
Intervențiile prin stimulare cognitivă computerizată par extrem de relevante în schizofrenie, unde modificările neurocognitive influențează toate abilitățile și influențează puternic calitatea vieții pacienților. Studiile efectuate explică „remedierea cognitivă” ca un set de metode de învățare a „abilităților de gândire” care se concentrează pe deficitele cognitive ale pacientului. MC Gurk. şi colab. au raportat eficacitatea remedierii cognitive în schizofrenie și îmbunătățirea funcționării psihologice. În plus, terapia prin stimulare cognitivă asistată de computer este bine acceptata în rândul pacienților, iar în ultimii ani s-au făcut multe cercetări ale acestei terapii pentru a îmbunătăți rezultatul funcțional la pacienții diagnosticați cu schizofrenie.
Stimularea cognitivă computerizată amplifică capacitatea și eficiența funcției cognitive și este utilă în îmbunătățirea tulburărilor cognitive la pacienții cu schizofrenie. Acestă terapie prezintă rezultate pozitive în îmbunătățirea funcțiilor cognitive, în capacitatea de rezolvare a problemelor interpersonale precum şi în obținerea autonomiei şi ameliorarea simptomatologiei.
Studiile realizate în ultimele două decenii au arătat că terapia prin stimulare cognitivă asistată de computer este un tratament care s-a dovedit că produce îmbunătățiri ale cogniției precum și restabilirea activității creierului prin stimularea neuroplasticitatii la persoanele cu schizofrenie. Această terapie implementează principii de neuroplasticitate bazate pe învățare pentru a restabili procesele neuromodulatoare care stau la baza structurii, funcției și conexiunilor din creier care susțin abilitățile perceptive, cognitive, sociale și motorii adesea perturbate în tulburările psihotice. Mecanismul de bază al antrenamentului cognitiv computerizat bazat pe neuroplasticitate este menit să inducă schimbări pe scară largă atât în reprezentările corticale, cât și în cele subcorticale.
Studii medicale și concluziile lor
Mai multe studii au arătat o îmbunătățire cognitivă semnificativă după aplicarea stimulării cognitive computerizate. Benedict și colab. au raportat eficacitatea intervenției cognitiv-comportamentale la 15 clienți cu tulburări cognitive asociate cu modificări comportamentale. Într-un studiu randomizat, pacienții au fost repartizați aleatoriu pentru a primi consiliere neuropsihologică sau psihoterapie. După 2 săptămâni, subiecții grupului de tratament activ prin stimulare cognitivă computerizată au prezentat ameliorări semnificative ale comportamentului agresiv, comparativ cu pacienții la care a fost aplicată doar consilierea psihologică standard.
Un studiu realizat in 2014 a avut ca scop evaluarea eficacității unui program de antrenament cognitiv asistat de computer pentru atenție, memorie și funcții executive în îmbunătățirea performanțelor neuropsihologice, precum și a rezultatului funcțional la clienții cu schizofrenie. După 3 luni, rezultatele au arătat că scorurile pacienților s-au îmbunătățit. De asemenea, o îmbunătățire semnificativă care favorizează ameliorarea deficitului cognitiv a fost găsită în mai multe arii cognitive, inclusiv în cea referitoare la timpul de reacție. In concluzie, conform studiului programul de antrenament de remediere cognitivă asistată de computer a fost eficient în îmbunătățirea performanței pacienților diagnosticați cu schizofrenie.
Amato şi colab. au efectuat un studiu pe un grup de 39 de pacienți cu schizofrenie pentru care au aplicat sesiuni individuale de 112 ore de terapie cognitivă asistată de computer. Rezultatele au arătat că performanțele cognitive privind atenția, vigilența, memoria de lucru verbală și memoria de învățare verbală și raționamentul/rezolvarea problemelor s-au îmbunătățit semnificativ în urmă stimulării cognitive computerizate.
Mai mult, o serie de studii au demonstrat că terapia prin stimulare cognitivă asistată de computer poate influența și simptomele psihotice și poate rezolva problemele de relaționare interpersonală, de autonomie și simptomele specifice schizofreniei.
Luând în considerare toți acești factori s-a demonstrat că oferirea unui program de terapie prin stimulare cognitivă asistată de computer pacienților cu schizofrenie îmbunătățește funcționarea cognitivă.
De asemenea, s-a demonstrat că rezultatele obținute în urma stimulării cognitive computerizate s-au menținut pe termen lung. Astfel, un studiu care a aplicat terapia prin stimulare cognitivă computerizată care a constat în 20 de sesiuni individuale, fiecare dintre ele cu durata de 60 de minute, participanții finalizând două sesiuni pe săptămână timp de aproximativ 18 săptămâni, a demonstrat menținerea în timp a îmbunătățirii cognitive obținute în urma stimulării cognitive.
Subiecții dintr-un studiu realizat în 2012 au participat la exerciții auditive timp de 1 oră pe zi pentru un total de 50 de ore (10 săptămâni), apoi au participat la exerciții vizuale timp de 1 oră pe zi pentru un total de 30 de ore (6 săptămâni), care au fost combinate cu 15 minute pe zi de exerciții de identificare a emoțiilor (în total 10 ore). În cadrul exercițiilor, pacienții au fost îndemnați să facă discriminări progresiv mai precise cu privire la structura fină spectro-temporală a stimulilor auditivi și vizuali în condiții de creștere a dificulăților exercițiilor de memorie de lucru sau a stimulilor cognitivi. Exercițiile auditive și vizuale au fost continuu adaptabile: au stabilit mai întâi parametrii preciși în cadrul fiecărui set de stimuli necesari unui subiect individual pentru a menține performanța corectă în proporție de 80% și, odată ce acel prag a fost determinat, dificultatea sarcinii a crescut sistematic și parametric pe măsură ce performanța s-a îmbunătățit. În cadrul terapiei prin stimulare cognitivă asistată de calculator nivelul de dificultate a crescut progresiv pe măsură ce participanții au finalizat cu succes blocuri de încercări la un anumit nivel de dificultate. Proiectarea și implementarea acestei abordări a fost bazată pe cercetări care demonstrează că în schizofrenie apar deficite ale proceselor perceptive auditive și vizuale de bază, precum și în memoria de lucru și funcțiile cognitive sociale.
CONCLUZII
Rezultatele studiilor au arătat că terapia prin stimulare cognitivă asistată de computer a produs îmbunătățiri semnificative ale percepției auditive și ale învățării verbale. Pacienții au experimentat, de asemenea, o „reducere semnificativă a halucinațiilor auditive”. Vârsta, severitatea simptomelor, doza de medicamente și durata bolii nu au redus eficacitatea terapiei prin stimulare cognitivă asistată de computer. Descoperirile indică faptul că chiar și pacienții simptomatici, cu dizabilități funcționale, cu boli cronice, beneficiază de acest tratament în curs de dezvoltare” a spus echipa.
În cele din urmă, terapia prin stimulare cognitivă asistată de calculator realizată pe termen lung poate începe să „normalizeze” asocierile anormale din schizofrenie, iar astfel de îmbunătățiri prevăd o mai bună funcționare socială. Prin urmare, cercetările ridică probabilitatea incitantă ca tulburările cognitive din schizofrenie – și, fără îndoială, asociate și altor tulburări neuropsihiatrice – să fie ameliorate prin intervenții bine concepute care vizează restabilirea funcționării cognitive.
DESPRE STIMULAREA COGNITIVĂ ASISTATĂ DE COMPUTER:
Surse:
1. Bowie, C.R.; Bell, M.D.; Fiszdon, J.M.; Johannesen, J.K.; Lindenmayer, J.P.; McGurk, S.R.; Medalia, A.A.; Penadés, R.; Saperstein, A.M.; Twamley, E.W.; et al. Cognitive Remediation for Schizophrenia: An ExpertWorking Group White Paper on Core Techniques. Schizophr. Res. 2020, 215, 49–53.
2. Karuna Subramaniam,Tracy L Luks, Melissa Fisher, Gregory V Simpson, Srikantan Nagarajan, and Sophia Vinogradov. Computerized Cognitive Training Restores Neural Activity within the Reality Monitoring Network în Schizophrenia, Neuron. 2012 Feb 23; 73(4): 842–853.
3. McGurk, S. R., & Mueser, K. T. (2013). Cognition and work functioning in schizophrenia. In P. D. Harvey (Ed.), Cognitive impairment in schizophrenia: Characteristics, assessment and treatment (pp. 98–109). Cambridge University Press.
4. Nathan S. Kline, et all, Advances in Cognitive Remediation Training in Schizophrenia: A Review, Brain Sci. 2022, 12(2), 12;
5. Shalaila S. Haas et all., A multivariate neuromonitoring approach to neuroplasticity-based computerized cognitive training în recent onset psychosis, Neuropsychopharmacology volume 46, pages 828–835 (2021).
5. Thierry d’Amato, et all., – A randomized, controlled trial of computer-assisted cognitive remediation for schizophrenia, Schizophrenia Research, .Volume 125, Issues 2–3, February 2011, Pages 284-290.
6. Michael L., et all – Targeted cognitive training improves auditory and verbal outcomes among treatment refractory schizophrenia patients mandated to residential care – Schizophrenia Research, Volume 202, December 2018, Pages 378-384.
7. Mohammadi MR, Keshavarzi Z, Talepasand S. The effectiveness of computerized cognitive rehabilitation training program in improving cognitive abilities of schizophrenia clients. Iran J Psychiatry. 2014 Oct;9(4):209-15. PMID: 25802533; PMCID: PMC4361823.
Autori: Dr. Irina Săcuiu – Medic primar psihiatru, Doctor în științe medicale și Dr. Mădălina-Ionela Grosu – Medic rezident psihiatru
alte articole din blog
Contact Iași:
Str. Străpungere Silvestru nr. 60, bl. CL11, sc. B, parter, Iași, jud. Iași
Contact Belcești:
com. Belcești, tronson B, Bl. 4, jud. Iași
Contact Timișoara:
Str. Simion Bărnuțiu nr. 34, Timișoara, jud. Timiș